FICHA DE INSCRIÇÃO - 1 Circuito Ijuí Bikers de Ciclismo

20/12/2009

Nome Completo:
Sexo:

Data Nascimento:

RG: CPF:
* Somente Números, sem o "-"
Nome Completo do Responsável (caso inscrito tenha entre 16 e 18 anos):
RG do Responsável:
CPF do Responsável:
Grau de Parentesco:
Endereço Residencial Completo (Rua, Número, Complemento):
  Estado:         CEP: Cidade:
Email:
Profissão:

Fone Contato 1:
xx-xxxxxxxx

Tipo:
Fone Contato 2:
xx-xxxxxxxx
Tipo:
Fone Contato 3:
xx-xxxxxxxx
Tipo:
Fone Contato 4:
xx-xxxxxxxx
Tipo:
Equipamento
Marca do Equipamento
Categoria Desejada
Portador de Doença ?
Se Sim, Qual ?
Estará de Celular na Prova ?
Caso Positivo, Qual o Número ?
xx-xxxxxxxx
Em Caso de Acidente, Contatar:
Nome:
Telefone:
xx-xxxxxxxx

 

A sua inscrição será efetuada após a confirmação do depósito. O depósito deve obrigatoriamente ser identificado e não pode ser feita em caixas eletrônicos. É obrigatória a apresentação do comprovante de depósito no dia do evento para a retirada da sua Placa de Identificação.

Dados para depósito:
BANCO BRADESCO
AG 3275-1
CONTA CORRENTE: 30003-9
FAVORECIDO: MARCOS ROGERIO GELAIN DE SA
Valor da Inscrição: R$15,00

MENOR DE IDADE TRAZER XEROX DO DOCUMENTO DO RESPONSAVEL E AUTORIZAÇÃO PARA CIRCUITO.

contato com a organização:
ijuibikers@yahoo com br